.
Фамилия
1. Протягом останніх 4 тижнів чи відчували Ви біль в області кісточок і гомілок, якщо так, то якої інтенсивності:
Немає болю
Легкий біль
Помірний біль
Сильний біль
Дуже сильний біль
2. Наскільки Ваші проблеми з ногами турбували Вас в роботі або повсякденному житті протягом останніх 4 тижнів:
Не турбували
Злегка турбували
Помірно турбували
Сильно турбували
Дуже сильно турбували
3. Протягом останніх 4 тижнів чи порушувався Ваш сон через проблеми з ногами і як часто:
Ніколи
Рідко
Доволі часто
Дуже часто
Кожну ніч
4. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Довго стояти? Вкажіть міру занепокоєння:
Було неможливо виконати
5. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Підніматись на декілька сходових прольотів? Вкажіть міру занепокоєння:
6. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Низько нагинатися, становитися на колені? Вкажіть міру занепокоєння:
7. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Щвидко йти? Вкажіть міру занепокоєння:
8. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Їхати в транспорті, автомобілі, літати на літаках? Вкажіть міру занепокоєння:
9. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Виконувати роботу по будинку (займатися справами на кухні, тримати дитяти на руках, прасувати, мити підлогу, чистити меблі, робити щось своїми руками)? Вкажіть міру занепокоєння:
10. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Ходити на прогулянки, весілля, вечірки, фуршети:
11. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Займатися спортом, в фізичні вправи:
12. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я був (була) напружений (а). Вкажіть міру занепокоєння:
Дуже рідко
Інколи
Завжди
13. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я швидко втомлювався (лась). Вкажіть міру занепокоєння:
14. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я відчував (ла), що обтяжую інших. Вкажіть міру занепокоєння:
15. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я завжди повинен був (повинна була) робити запобіжні засоби. Вкажіть міру занепокоєння:
16. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я соромився (лась) показувати свої ноги. Вкажіть міру занепокоєння:
17. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я легко дратувався (лась). Вкажіть міру занепокоєння:"
18. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я відчував (а) себе непрацездатним (ой). Вкажіть міру занепокоєння:
19. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Мені було важко починати рухатися вранці. Вкажіть міру занепокоєння:
20. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - У мене не було бажання виходити на вулицю. Вкажіть міру занепокоєння:
Введите свой емайл, если Вы хотите получить результат на почту:
или
оставьте свой номер телефона и мы перезвоним Вам в течение нескольких часов.